Медицинский словарь:
Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) — термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия - нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови. Этиология и факторы риска
— Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени
— Острые и хронические гепатиты
— Циррозы
— Опухоли печени
— Паразитарные заболевания
— Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы)
— Опухоли желче-выводящих путей
— Желчнокаменная болезнь
— Первичный билиар-ный цирроз
— Эндогенные интоксикации
— Обширные травмы
— Обширные ожоги
— Сепсис
— Приём ЛС
— Транквилизаторы
— Седативные препараты
— Анальгетики
— Диуретики
— Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)
— Избыточное потребление белка с пищей
— Кровотечения из ЖКТ
— Инфекции
— Злоупотребление алкоголем. Патогенез
— Углеводный обмен
— Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц.
— ПКН. Гипергликемия — чаще при хронической патологии гепатоцитов
— Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов
— Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов
— Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования
— Абсолютно низкий уровень инсулина — при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту
— Снижение запасов гликогена в печени
— Снижение активности глюкагона
— Низкий уровень синтеза гликогена.
— Обмен аминокислот и аммиака
— Норма
— Трансаминирование с участием аминотрансфераз
— Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза ?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.
— ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака
— Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание)
— Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме
— Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего — в ЦНС
— Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.
— Метаболизм белков
— Норма
— Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов
— Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах
— 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).
— ПКН. Гипоальбуминемия
— Сниженный синтез гепатоцитами
— Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины:
— Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)
— Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания
— Фактор V — недостаток возможен при ПКН
— Фибриноген — при отсутствии ДВС не снижен.
— Детоксикационная функция.
— Норма
— Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)
— Реакции 2-ой фазы — превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.
— ПКН
— Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона
— При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени
— В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.
— Обмен гормонов
— Норма
— Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования
— Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования
— Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой.
— ПКН — нарушение метаболизма эстрогенов
— Телеангиэктазии
— Выпадение волос
— Атрофия яичек.
— Обмен липидов
— Норма
— Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов
— Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел
— Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов
— > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).
— ПКН <> Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен)
— В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга. Клиническая картина
— Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.
— Печёночная энцефалопатия
— Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы
— Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции
— Характерный печёночный запах изо рта
— Конструктивная апраксия — больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду)
— Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен
— Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)
— Стадии печёночной энцефалопатии
— I — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи
— II — летаргия, более глубокие нарушения психики
— III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость
— IV — кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители. Лабораторные исследования
— Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения — аминотрансферазы
— Оценка белоксинтетической функции
— Альбумин сыворотки крови
— ПВ и ЧТВ
— Оценка обмена аминокислот
— Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)
— Оценка обмена липидов
— Холестерин крови
— ЛНП и ЛВП
— Сахар крови
— Исключение синдрома холестаза
— Билирубин
— ЩФ
— у-Глутамилтрансфераза. Специальные исследования
— Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина
— Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации
— ЭЭГ — симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии
— Исследование детоксикационной функции печени - Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание — нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит. Дифференциальный диагноз
— Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома
— Синдром алкогольной абстиненции
— Интоксикация ЛС с седативным эффектом
— Менингит
— Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией
— Синдром Рея. Лечение:
— Общая тактика
— Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС
— Лечение основного заболевания печени
— Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.
— Лечение печёночной энцефалопатии
— Диета — ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение - растительному белку
— Коррекция недостатка электролитов
— Коррекция ко-агулопатии
— Свежезамороженная плазма
— Витамин К
— Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) — как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете
— Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут
— При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния. Осложнения
— При рецидивирующем течении — поражение базальных ядер головного мозга
— Гепаторенальный синдром
— Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания
— ДВС
— Сепсис. Синонимы
— Гепатаргия
— Энцефалопатия портосистемная
— Гепатоцеллюлярная недостаточность См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН - печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
© «СловоТолк.Ру» — толковые и энциклопедические словари, 2007-2020