Медицинский словарь:
Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки). Частота
— АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ
— Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин — 2:1)
— Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5). Этиология
— Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек
— Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев)
— Средние сегменты почечной артерии (16% случаев)
— Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев).
— Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание - фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса:
— Пролиферация внутренней оболочки
— Первичная <> Вторичная
— Дисплазия среднего слоя
— Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия
— Дисплазия с образованием микроаневризм
— Расслоение среднего слоя
— Субадвентици-альная фиброплазия.
— Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев
— Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей)
— Аневризма почечной артерии
— Травматический тромбоз и эмболия
— Коарктация аорты со стенозом почечной артерии
— Неспецифический аортоартериит
— Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом. Патологическая физиология
— Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.
— Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.
— Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.
— Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии
— При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован
— При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки. Клиническая картина
— Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ.
— Жалобы
— Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами
— Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной
— Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия
— Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями
— Симптомы ишемии органов ЖКТ
— Ишемия верхних или нижних конечностей
— Признаки атеросклероза сосудов головного мозга
— Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)
— Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
— Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст.
— Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).
— Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни
— Стадия компенсации — характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной.
— Стадия относительной компенсации — АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены.
— Стадия декомпенсации
— Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см
— Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более. Специальные исследования
— Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
— Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса.
— Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные.
— Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин.
— Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение
— При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен
— При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты
— При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты
— При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты
— При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей
— При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются. Дифференциальный диагноз
— Первичный альдостеронизм
— Феохромоцитома
— Синдром Кушинга
— Коарктация аорты
— Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН. Лечение: Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).
— Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.
— Препараты выбора — блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная). Баллонная дилатация почечных артерий
— Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод - хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии
— Показания
— Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий
— Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность)
— Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий
— Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек
— В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ. Хирургическое лечение
— Органосохраняющие операции
— Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту
— Резекция с анастомозом конец в конец
— Трансаортальная эндартерэктомия
— Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами
— Создание спленоренального анастомоза
— Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами
— Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16-20%)
— Противопоказания
— Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий
— Сморщивание обеих почек
— ИМ и период до 6 мес после него
— Инсульт
— Терминальная стадия ХПН
— Послеоперационные осложнения
— Внутреннее кровотечение
— Тромбоз сосудистых анастомозов
— ОПН
— Результаты операций
— Летальность составляет 0-6%
— Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии — у 73%
— Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес
— Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты. Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотока Сокращение. АГ — аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии
© «СловоТолк.Ру» — толковые и энциклопедические словари, 2007-2020