Медицинский словарь:
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) — AT к Рс-фрагменту IgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов — 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений. Частота — 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1). Клиническая картина
— Поражение суставов — симметричность.
— Утренняя скованность.
— На ранних стадиях — поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.
— Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.
— Регионарные особенности
— Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)
— Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов
— Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации
— Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
— Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.
— Поражение околосуставных тканей
— Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти
— Бурситы, особенно в области локтевого сустава
— Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера)
— Амиотрофии
— Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций
— Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.
— Системные проявления
— Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20-25% пациентов
— Язвы на коже голеней
— Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена — сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия
— Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко — констриктивный)
— Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко)
— Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко - ревматоидный гломерулонефрит
— Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко)
— Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)
— Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти
— Лимфаденопатия
— Увеличение селезёнки (редко)
— Локализованный хронический отёк кистей, реже — предплечий, голеностопных суставов
— Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто возникают переломы
— Амилоидоз. . Рентгенологическое исследование суставов
— Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации)
— Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы
— Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования
— Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА
— Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз
— Синовиальная биопсия — неспецифические воспалительные изменения
— РФ положителен в 80% случаев
— Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно
— Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз
— Фибромиалгия
— Остеоартроз
— Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)
— Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит)
— Олигоарти-кулярные поражения — инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)
— СКВ
— Системная склеродермия
— Полимиозит
— Дерматомиозит
— Ревматическая полимиалгия
— Васкулит
— Краснуха
— Гепатит В
— Онкологические заболевания
— Саркоидоз. Лечение: Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим
— Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав
— Смена места работы и образа жизни — исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации. Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.
— Препараты выбора — производные арилпропионовой кислоты
— Ибупрофен 0,8 г 3-4 р/сут
— Напроксен 500-750 мг 2 р/сут (утром и вечером).
— Производные арилуксусной кислоты
— Диклофенак-натрий (орто-фен) 25-50 мг 3 р/сут
— Вольтарен-ретард 100 мг 1-2 р/сут.
— Производные индолуксусной кислоты
— Индометацин 25-50 мг 3 р/сут
— Метиндол-ретард 75мг 1-2 р/сут
— Сулиндак 200мг 2 р/сут.
— Производные эноликовых кислот
— Пироксикам 10-20 мг 2 р/сут
— Мелоксикам 7,5 мг/сут.
— Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг 3 р/сут. Меры предосторожности
— Не следует сочетать 2-3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов
— Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно
— Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают:
— Мелоксикам (мовалис)
— Сайтотек (мизопро-стол) 100-200 мкг 2-4 р/сут
— Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут
— Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов
— Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща
— Противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава
— Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу препаратов, в средние по величине — 50%, в мелкие — 25% дозы)
— Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1 -5 нед)
— Гидрокортизона гемисукцинат: 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия
— Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 нед
— Кризанол в/м: пробная инъекция — 17 мг, лечебная доза — 34 мг/нед, поддерживающая доза — 34 мг в 2-3 нед (не реже)
— Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я инъекции — по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции — по 20мг, с 7-й — по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта — поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин: 6 мг/сут в 1-2 приёма внутрь во время еды.
— Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности
— Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные препараты
— Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизолон в дозе 30-40 мг/сут
— Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить.
— Иммунодепрессанты применяют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3-4 нед
— Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3-6 мес
— Азатиоприн 50-1.50 мг/сут
— Хлорамбуцил (хлорбутин) 2-5 мг/сут
— Циклофосфамид (циклофосфан) 100-150 мг/сут
— Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут.
— Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, возможно повышение до 750 мг/сут. Курс лечения — 6-9 мес, из них не менее 8 нед препарат .следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии препарат отменяют.
— Сульфаниламидные производные — при РА без системных проявлений
— Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед — 1 г/сут, 2 нед — 1,5 г/сут, с 3 нед — 2 г/сут. Эффект развивается через 4-6 мес
— Салазопиридазин — схема назначения аналогична сульфасалазину. .,
— Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях — только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 мес
— Хлорохин 0,25 г/сут
— Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2-3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения — обычно 6 мес.
— Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды
— Местная терапия
— Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10 мг) ежедневно как дополнение к НПВС и базисным препаратам до развития эффекта базисной терапии
— Ежедневный приём высоких доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания
— Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном — ревматоид-ный васкулит. Лечение ревматоидиого васкулита
— Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут ежедневно в течение 9-12 мес в сочетании с преднизолбном 40-60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг в течение 6 мес, в последующем возможен приём через день
— Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан) 5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед — трижды, затем 1 р/3 нед — дважды, затем 1 р/4 нед — трижды
— Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд либо по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения околосуставных тканей
— Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами
— Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р)
— Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия
— Лечебная гимнастика
— Физиотерапия показана при умеренной активности
— Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах — аппликации грязей или нафталана. Лекарственное взаимодействие
— Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС
— Все НПВС повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты
— Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств
— НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ
— НПВС, особенно индометацин и диклофенак, повышают концентрацию препаратов лития в плазме крови
— Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических
— Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул препарата в плазме крови
— Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение
— Ранняя синовэктомия
— Реконструктивные операции
— Артропластика. Беременность улучшает течение РА; однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов применять нежелательно (в I триместре — риск тератогенного эффекта, перед родами - угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны. См. также Артрит ювенильный хронический,
— Карбоксиэстераза 1
— в Недостаточность ферментов Сокращения
— РА — ревматоидный артрит
— РФ — ревматоидный фактор МКБ
— М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
— М05.0 Синдром Фелти
— М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0
— )
— М05.2+ Ревматоидный васкулит
— М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
— М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты
— М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый
— М06 Другие ревматоидные артриты Литература. 34: 629-636
© «СловоТолк.Ру» — толковые и энциклопедические словари, 2007-2020