Медицинский словарь:
Сердечная недостаточность (СН) — нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов. Классификация
— По происхождению
— Перегрузка давлением
— Перегрузка объёмом
— Первичная миокардиальная недостаточность
— По сердечному циклу
— Систолическая недостаточность
— Диасто-лическая недостаточность
— Смешанная недостаточность
— По клиническому течению
— Преимущественно левожелудочковая
— Преимущественно правожелудочковая
— Тотальная
— Гиперкинетическая
— Кол-лаптоидная
— С сохранённым синусовым ритмом
— Брадикардическая
— По стадиям
— I — начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке
— НА — нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность)
— НБ — глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения
— III — дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Этиология
— Снижение сократительной способности миокарда
— ИМ
— Постинфарктный кардиосклероз
— Гипертиреоз
— Гипотиреоз
— Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН)
— Врождённые и приобретённые пороки сердца
— Артериальная гипертёнзия
— Кардиомиопатии
— Лёгочное сердце
— Увеличенная посленагрузка — сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)
— Изменения преднагрузки — степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой
— Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце)
— Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).
— Нарушения сердечного ритма. Факторы риска
— Отказ больного от фармакотерапии
— Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём
— Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей
— Избыточная масса тела
— Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.). Патоморфология
— Острая СН
— Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости
— Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды
— Хроническая СН
— Отложение гемосидерина в лёгких
— Мускатная печень и центрилобулярные некрозы
— Иногда — геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов. Клиническая картина
— Одышка — наиболее частый симптом
— Ортопноэ — одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя
— Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) — выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия
— .
— Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма)
— Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН)
— Увеличение размеров сердца
— Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально)
— Набухание шейных вен
— Асцит
— Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области - частый симптом правожелудочковой или тотальной СН
— Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна
— Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности. Лабораторные исследования
— Лёгкая и умеренная СН
— Респираторный алкалоз
— Умеренная азотемия
— Уменьшение СОЭ
— Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут)
— Тяжёлая степень СН
— Повышение уровня креатинина
— Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях. Специальные исследования
— ЭКГ — признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.
— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических.
— Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров — 20-25 мм рт.ст.)
— Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью)
— Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких)
— Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры).
— Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.)
— Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки
— Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты
— Транссудат в плевральных синусах.
— Эхокардиография — выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.
— Радионуклидная вентрикулография.
— Катетеризация полостей сердца — наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов). Дифференциальный диагноз
— Нефротический синдром — наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии
— Цирроз печени
— Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков. Лечение: Общие рекомендации
— Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов
— Снижение массы тела при её избытке
— Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания
— Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание. Тактика ведения
— При СН лёгкой степени — амбулаторное ведение
— При тяжёлой СН — госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода
— Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию)
— Показания к симптоматической терапии
— Невозможность проведения этиотропной терапии
— Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования
— Отказ пациента от хирургического вмешательства
— Оксигенация — ингаляции кислорода
— Обязательное удаление транссудата из серозных полостей
— Принципы лекарственной терапии
— Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства)
— Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства)
— Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин)
— Лечение аритмий
— Профилактика тромбоэмболии. Лекарственная терапия
— Препараты выбора
— СГ, например дигоксин, — при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.
— Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.
— Поддерживающие дозы — 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы.
— Диуретические средства
— Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.
— Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях — 0,04-0,08 г в/в.
— Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.
— Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.
— Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
— Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].
— Меры предосторожности
— Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией
— При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации
— СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.
— Альтернативные препараты
— Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).
— Амринон в/в при острой СН.
— Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.
— Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.
— Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды. Острая сердечная недостаточность Отёк лёгких
— Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов.
— Наркотические анальгетики — морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе).
— Глюкокортикоиды — например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.
— Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.
— Наркотические анальгетики и нейролептики
— Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра
— Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин)
— Таламонал.
— Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.
— Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких
— Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.
— Усиление сократимости миокарда
— Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек — 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге — 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин)
— При отсутствии признаков ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.
— Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
— Кислородотерапия
— Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии)
— При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.
— Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции
— Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце
— При отсутствии ИМ — эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!)
— Глюкокортикоиды. Кардиогенный шок
— Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики)
— Улучшение центральной и периферической гемодинамики
— Допамин, добутамин
— При гиповолемии — 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии — атропине/в
— Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений
— Борьба с отёком лёгких
— Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
— Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца)
— Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна). Хроническая сердечная недостаточность
— При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.
— При СН лёгкой и умеренной степеней
— Ингибиторы АПФ
— Диуретики
— Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми
— При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, — сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них
— СГ
— Дополнительно при АГ — празозин, при ИБС — нитраты.
— При тяжёлой СН — сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ, а также гидралазином или без него.
— При дилатационной кардиомиопатии
— Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия
— Ингибиторы АПФ
— В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии)
— Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы)
— Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)
— Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе).
— При выраженной артериальной гипотёнзии — сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД — малые дозы ингибиторов АПФ.
— При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД — фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.
— При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда
— Диуретики
— Ингибиторы АПФ
— Блокато-ры кальциевых каналов
— B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!)
— Нитраты
— Не показаны СГ
— При начальных признаках СН
— Малые дозы диуретиков
— При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы
— При тяжёлой СН
— Диуретики
— Нитраты
— При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
— B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем
— Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка)
— Антиаритмические препараты (дизопирамид). Хирургическое лечение
— Операции на клапанах сердца
— Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия — неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года
— Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное)
— Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование)
— Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек. Наблюдение
— Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина
— После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед. Осложнения
— Электролитные нарушения
— Предсердные и желудочковые аритмии
— Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах
— Белковая энтеропатия
— Интоксикация СГ. Течение и прогноз
— Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины
— Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности
— Дети: СН обычно связана с ВПС
— Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС. См. также Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое Сокращения
— СН — сердечная недостаточность
— СГ — сердечные гликозиды МКБ. 150 Сердечная недостаточность Литература. 34: 1-7
© «СловоТолк.Ру» — толковые и энциклопедические словари, 2007-2020