Медицинский словарь:
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет. Этиология
— Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК
— Спонтанные САК
— Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК
— Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев
— Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
— Опухоли (редко)
— Расслаивающая аневризма сонной артерии
— Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев. Факторы риска
— Артериальная гипертёнзия
— Курение
— Пероральные контрацептивы
— Злоупотребление алкоголем (спорно)
— Суточные колебания АД
— Беременность и роды
— Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга
— Риск возникновения увеличивается с возрастом
— Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень
— Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма
— Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
— Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
— Степень 2 — парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
— Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
— Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
— Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов. Клиническая картина
— Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания
— Самый частый симптом (97% случаев)
— Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
— Внезапное начало
— Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30-60% пациентов с САК)
— В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
— Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).
— Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
— Менингизм
— Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч
— Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
— Внутриглазное кровоизлияние.
— У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.
— 30% аневризматических САК возникает во время сна. Диагностика
— Последовательность диагностических процедур:
— КТ без контрастирования
— Поясничная пункция в подозрительных случаях
— Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
— КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
— Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч
— МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК
— Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК). Дифференциальный диагноз
— Внутричерепные гематомы
— Менингит
— Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия). Лечение: Тактика ведения
— Госпитализация в палату интенсивной терапии
— Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
— Оценка витальных функций каждый час
— Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
— Покой
— Сестринский, уход:
— Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
— Пневмокомпрессионные манжеты на голени
— Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
— Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда. Диета
— Хирургическое лечение — голод
— Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
— Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.
— Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).
— Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
— ЭКГ-мониторирование.
— Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено. Лекарственная терапия
— 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.
— Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
— Для профилактики судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).
— Анальгетики.
— Дексаметазон — обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.
— Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.
— Противорвотные средства — при необходимости.
— Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.
— Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.
— Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
— Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.
— Антигипертензивные средства — по показаниям. Хирургическое лечение
— Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы
— При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
— Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний. Наблюдение за пациентом
— Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно
— Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
— Контроль Ht
— Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
— Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
— ЦВС
— Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов
— Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
— ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня
— ЦВС — главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК
— Поздняя ишемия мозга (25-36%)
— Связана с ЦВС
— Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут
— У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход
— Гидроцефалия
— Частота острой гидроцефалии — 3-20%
— Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
— Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
— Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
— Внутричерепное кровоизлияние — 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15-35%, субдуральная гематома — 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%. См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания Сокращения
— САК — субарахноидальное кровоизлияние
— ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990
© «СловоТолк.Ру» — толковые и энциклопедические словари, 2007-2020