Определение слова «тромбоэмболия лёгочной артерии»

Медицинский словарь:

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота
— В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий
— На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены
— Подвздошно-бедренный венозный сегмент
— Вены предстательной железы и другие вены малого таза
— Глубокие вены голеней. Факторы риска
— Злокачественные новообразования
— Сердечная недостаточность
— ИМ
— Сепсис
— Инсульт
— Эритремия
— Воспалительные заболевания кишечника
— Ожирение
— Нефротический синдром
— Приём эстрогенов
— Гиподинамия
— Антифосфолипидный синдром
— Синдромы первичной гиперкоагуляции
— Недостаточность антитромбина III
— Недостаточность протеинов С и S
— Дисфибриногенемия
— Беременность и послеродовой период
— Травмы
— Эпилепсия
— Послеоперационный период. Патогенез
— Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок
— При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)
— Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
— Лёгочная вазоконстрикция
— Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов
— При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.
— Тахипноэ и гипервентиляция
— Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
— Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.
— Артериальная гипоксемия
— Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови
— Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
— Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.
— Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям. Клиническая картина
— Лёгочно-плевральный синдром
— Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких
— Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии
— Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)
— Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем
— Физикальные данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.
— Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.
— Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
— Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.
— Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.
— Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных. Лабораторные исследования
— Гипоксемия
— Гиперкапния. Специальные исследования
— Рентгенография органов грудной клетки
— Ателектаз
— Полнокровие корней лёгких
— Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
— Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.
— Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
— Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
— Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.
— Ангиопульмонография -- классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
— Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба
— Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
— ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА
— Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев
— Отклонение ЭОС вправо
— Неполная блокада правой ножки пучка Хиса
— P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей
— Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) - непостоянный признак. Дифференциальный диагноз
— Пневмония
— ИМ
— Сердечная недостаточность
— Перикардит
— Пневмоторакс
— Бронхиальная астма
— Перелом рёбер
— Психогенная гипервентиляция
— Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая). Лечение: Тактика ведения
— При нормальном АД
— При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии - гепарин, затем непрямые антикоагулянты
— При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства
— При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты
— ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).
— При артериальной гипотёнзии
— Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид
— При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, - введение фибринолитических средств.
— При рецидиве ТЭЛА
— Ацетилсалициловая кислота
— Установка кавафильтра
— Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия
— Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.
— Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)
— ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]
— Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).
— Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию
— Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут
— Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч
— Противопоказания
— Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
— Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
— Контроль
— ЧТВ
— ТВ
— Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина
— Примечания
— Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
— Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином
— Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин, Хирургическое лечение
— Эмболэктомия
— Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера
— Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%
— Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены. Осложнения
— Инфаркт лёгкого
— Острое лёгочное сердце
— Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз
— При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%
— Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
— Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика
— До хирургического лечения при наличии факторов риска
— Пневматическая компрессия
— Эластичные чулки
— Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)
— После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
— Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут
— Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0
— Повторные ТЭЛА
— Антикоагулянты
— Кавафильтр
— Эластичные чулки
— Беременность
— Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
— Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)
— Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки). См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Сокращение. ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия Литература
— 336: 231-236
— Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990

Смотреть другие определения →